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一、病例背景
今年48歲的清遠沈女士，訴1年前無誘因出現間歇性腰酸痛，1周前腰痛反復，伴持續性右臀部、右腘窩、右踝痹痛，晨起時偶右小腿至右踝麻木，久站、久行時癥狀明顯，平躺癥狀緩解，在當地做推拿、針灸、敷藥等治療，但效果依然不明顯，由剛開始的突出變得越來越嚴重，轉為脫出。腰痛到無法行走、坐立，只能痛苦的臥床在家，當地多家醫院的骨科醫生都建議：這種情況只能盡快做手術！
有一天，沈女士在讀大學的兒子，無意間在抖音上刷到“沈主任說脊椎”談到腰椎間盤突出脫出的相關視頻 ，由于媽媽實在是腰痛劇烈，難以出門，兒子通過微信咨詢后，只能獨自一人帶著片子和報告，掛號前來傳達媽媽病情，沈主任考慮到病情特殊，并不建議沈女士就此接受手術，而是優先嘗試保守治療，沈主任先給沈女士開了消炎止痛藥，囑咐把炎癥和疼痛控制住再前來看診、檢查和治療。
行口服藥物治療（利尿消腫，消炎止痛），疼痛有所緩解，沈女士前來就診，患訴腰臀下肢疼痛癥狀較前緩解，睡眠較前改善，伴右臀部、右腘窩、右踝痹痛，晨起時偶右小腿至右踝麻木，久站、久行時癥狀明顯，平躺癥狀緩解。
在龍脊康總共接受了8次治療，患者非常積極的配合鍛煉，目前不適癥狀基本消除，無明顯疼痛，步行自如。
那么問題來了：從癥狀來看，沈女士腰痛得已經只能臥床在家，從診斷上來看，沈女士的腰椎間盤已經從突出轉為更嚴重的脫出，這種情況下，是否如當地醫院骨科醫生所言“必須接受手術呢”？為什么沈主任看完沈女士的片子和報告之后就建議不能著急接受手術？沈女士的癥狀又是如何在8次治療后得以大大緩解的？一起看看龍脊康葛秋玲和黃耿沛醫生的解讀。
二、 患者信息
①患者信息
1、主訴：
右下肢疼痛1年，加重1周。
2、現病史：
家屬代訴1年前無誘因出現間歇性腰酸痛，1周前腰痛反復，伴持續性右臀部、右腘窩、右踝痹痛，晨起時偶右小腿至右踝麻木，跛行、久站、久行時癥狀明顯，平躺癥狀緩解，外院針灸、敷藥癥狀改善一般。
3、既往史：
2017年子宮肌瘤切除術后。
②三步定位診斷
第一步：通過癥狀進行定位
1、本患者是腰痛明顯，右下肢麻痹到腳踝，提示坐骨神經被卡壓
2、久站、久行癥狀明顯，平躺可以緩解，提示腰椎間盤受擠壓
第二步：檢診、觸診
（一）檢診
1、主動直腿抬高試驗右側60°（+）。
2、被動直腿抬高試驗右側85°（-），被動可以緩解，提示椎間盤突出壓力可以緩解，提示腹壓不足或屈髖肌無力，也許保守治療有救。
3、梨狀肌緊張試驗右側（+），右側梨狀肌壓痛（+），提示右梨狀肌損傷，對坐骨神經卡壓形成卡壓，導致下肢麻痹的原因。
骨盆左后旋，髂骨左高右低，提示骨盆旋移，骨盆肌肉不平衡，腰椎壓力不平衡，腰部和下肢肌肉用力不均。
4、“4”字試驗（-），排除髖關節和骶髂關節病變。
5、右側大腿稍萎縮，肌力IV級，提示下肢肌肉廢用性萎縮。
6、右髖后伸動作模式（+），加抗阻試驗（+），提示臀大肌損傷并萎縮。結合她的步態，髖伸能力差，所以評估吻合。
7、右髖外展動作模式（+），加抗阻試驗（+），提示臀中肌損傷，收縮能力差，骨盆支撐能力差。結合她的步態，支撐期不穩定，所以評估吻合。
（二）觸診
L4/5右，L5/S1右壓痛，臀大肌、臀中肌、梨狀肌壓痛明顯
通過以上7個評估檢查，提示：梨狀肌損傷卡壓坐骨神經引起相應下肢癥狀，臀肌損傷，腹壓不足型腰椎失穩繼發根性卡壓。。
當然需要進一步通過放射診斷來確診，看是否符合癥狀和評估的結果。
第三步：放射診斷
1、外院骨盆DR示：髂骨左高右低、左窄右寬。
2、
（1）半年前（2018年10月12日）外院腰椎MR報告示腰椎間盤突出。
（2）半年后（2019年4月）外院腰椎MR報告示：1.腰椎退行性變，2.L5/S1相應椎體終板退變（2型），3.L4/5 、L5/S1椎間盤變性，L4/5椎體纖維環撕裂；4.L5/S1椎間盤脫出（右外側型），繼發椎管狹窄。
③診斷：
1、梨狀肌綜合征
2、腰椎間盤突出癥
三、處理思路
①腰椎間盤突出手術指征
既然都腰椎間盤都脫出了，而且癥狀這么嚴重，一般骨科醫生肯定是建議接受手術的，我們可以先看看腰椎間盤突出的一般手術指征：
1、病史超過三個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經常復發且疼痛較重者；
2、首次發作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；
3、合并馬尾神經受壓表現；
4、出現單根神經根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；
5、合并椎管狹窄者。
②本患者的處理思路
那么，這個患者為什么不需要接受手術？我們可以看看上述手術指征的第1點：病史超過三個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經常復發且疼痛較重者。
雖然這個這個患者的癥狀這么重，我們還是得優先考慮保守治療方案，而且，經過仔細評估和檢查之后，沈主任和葛秋玲醫生一致認為：我們很有信心幫助這位患者康復，避免手術之苦，你知道為什么嗎？
我們可以先看看評估檢查的第2項：被動的直腿抬高試驗可以到85°，是（—）的，而正常的直腿抬高只有70°，在被動的過程中可以緩解，一般傾向于考慮是肌肉問題，這樣對治療的把握一下就提高了。
但這結果不是最重要的，我們需要進一步尋根問底：到底是什么原因導致的？找到問題的根源，我們才可以更高效地解除疼痛問題，也可以避免再次傷害和痊愈。
我們再看一下既往史：2017年子宮肌瘤切除術后，那是2年前的事情，腰痛一年多，這意味著：子宮肌瘤切除術后才出現的腰痛。
這其中有什么關聯？
在治療過程中，葛醫生再次詢問沈女士，沈女士的回答是：子宮肌瘤術后才慢慢出現腰痛不適的，因為當時手術的傷口比較大。
這就算是水落石出了！子宮肌瘤術的腹部傷口太大，使得腹部張力變大、力量不足，從而引發腰部肌肉代償運動，產生了不平衡，這是椎間盤突出的誘因。我們一起看看沈女士當時的傷口：
像這樣的情況，做手術能很好緩解嗎？答案是不言而喻的。
在此特別值得強調的一點是：任何治療之前，評估診斷是第一位的，這源頭上的評估如果沒有弄清楚，結果自然是步步皆輸，這是每一位醫生最基本的職業素養，但往往也很容易被忽略。
③治療方案：
1、超短波：雙側腰骶部、右臀部（梨狀肌）80MA 15min，急性期必須無熱量。
2、軟組織松解術：腰椎，骶髂椎
3、龍氏復位：腰椎的側臥搖按法，提拉法--沈彤主任
4、鍛煉：囑咐患者平時多做鍛煉，如臀橋、髖后伸、側抬腿，和9090呼吸等，加強腰腹部、臀部肌肉鍛煉。
④優先處理損傷肌肉：
弄清楚受傷的方向：雖然是腹肌力量不足所導致的，但首要任務依然是把損傷肌肉先處理好，再慢慢加強腹肌力量。
那么問題來了：如果是梨狀肌損傷，急性期損傷的時候可以對其進行手法處理嗎？
答案是：不可以。應該先對梨狀肌處做無熱量的超短波處理。不少患者可能覺得：做超短波時卻設置了無熱量檔，簡直就是浪費時間，因為理療過程中毫無感覺。但其實，超短波屬于內生熱，在有炎癥滲出的時候，有熱量反而不利于消腫。就像酒精消毒液并非濃度越高就越好，我們一般選用75%濃度，而非100%的濃度。合適才是最好的，很多東西不能用肉眼和感覺去判斷。
既然不可以直接對梨狀肌進行手法處理，那應該怎么辦？
肌肉的大小決定著它力量和功能的大小。很多人都接觸過梨狀肌綜合征，一旦出現問題，我們可能就使勁刺激它，雖然效果是有，但其實很難痊愈，你在臨床上遇到過這樣的情況嗎？
我們一起看看下圖——坐骨神經，它是人體全身最長最粗大的神經，也是脊神經中骶叢的主要神經。它由腰神經和骶神經組成，直徑可達1厘米左右，自梨狀肌下孔出骨盆后，其總干和終支延伸在整個下肢背側。總干位于臀大肌深面，經股骨大轉子和坐骨結節之間，下降至股骨背側，分支至大腿背側肌群。坐骨神經是股后群肌、小腿和足肌的運動神經，也是小腿和足的重要感覺神經。
只要出現下肢麻木，我們通常會認為以下兩個原因：1、腰椎間盤突出；2、梨狀肌損傷導致。但很可能這二者只是直接原因，并非終極原因，終極原因可能是臀肌無力導致腰椎間盤突出或者梨狀肌損傷。
我們再看下圖，有沒有覺得其實梨狀肌的面積小得可憐？它很多時候都只是替罪羊，真的很可憐。
臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨狀肌，這幾塊肌肉的功能基本差不多，都能使髖關節外展外旋，在上面的評估當中也有發現：臀大肌、臀中肌有損傷、萎縮并肌力不足，其實根本原因是臀肌無法正常干活，這個時候小可憐的梨狀肌才跑出來干活。因為越深層的肌肉主要是維持穩定，表面肌肉沒辦法正常干活才被迫跑出來苦逼地干活，但小得可憐，很容易受傷，最終只能是兩敗俱傷，讓坐骨神經受壓迫。
所以治療順序是先松解拉伸損傷的臀大肌、臀中肌，讓它們不難受：
1、臀肌的松解
2、然后再激活他們，讓它們有力量，不讓梨狀肌盲亂干活。
3、臀大肌的激活
4、臀肌的自我激活
最后再加強腹肌力量，整個過程中是可以調整呼吸的，因為呼吸是24小時，不間斷的。每一次的正確呼氣都是加強腹肌，讓腰腹更好達到平衡。
四、病例總結
1、在遇到腰椎間盤突出時，即使癥狀很嚴重，也不要直接做手術，一定要找到專業的機構評估，看能否能通過保守治療進行康復，如果無效再考慮接受手術治療。
2、針對腰椎間盤突出的評估，不能只看到直接原因，需要很深思考看到問題的源頭，在本案例中，直接原因是梨狀肌損傷，但深層原因是臀肌損傷和腹肌無力，處理時先激活臀肌，再松解梨狀肌，最后再加強腹肌。
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