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近日，某市法律援助中心披露了一件騙保案的細節(jié)。2011年1月，一名社區(qū)衛(wèi)生服務站的站長發(fā)現(xiàn)醫(yī)保政策“漏洞”。她隨即帶著藥房主管、辦公室主任、醫(yī)師、護士、會計等收集醫(yī)保卡，虛開藥品為大伙“創(chuàng)收”，騙取醫(yī)保資金3000余萬元。
為“創(chuàng)收”，站長制定明確的醫(yī)保卡獎金提成制度：利用醫(yī)保卡虛開的藥品報銷，服務站留一半，再除去稅點之后，收集醫(yī)保卡的醫(yī)生可以分30%左右。
截至2014年，已收集超過700張醫(yī)保卡。站長統(tǒng)籌指揮，藥房主管負責虛增藥品和管理醫(yī)保卡，醫(yī)生們開處方，收費處掛號出票，會計們統(tǒng)賬、發(fā)錢。
2017年9月，涉案人員相繼落網(wǎng)。在此之前，這個欺詐騙保團伙漸漸收手，并將服務站的藥品入庫單、采買發(fā)票等記賬憑證銷毀。目前，法院已一審判決此案。
以上是案情摘要。集體詐騙行為集中在2012年至2016年。本文接下來嘗試從方法論、統(tǒng)計學、心理學、博弈論、犯罪學、概率論、管理學、信息學這樣八個維度，談一些監(jiān)管上的思考。
一、詐騙有方法論么，可以說是沒有
2011年1月，案犯中的藥房主管發(fā)現(xiàn)醫(yī)保政策“漏洞”，隨后與該衛(wèi)生服務站涉案人員一起鉆空子虛開報銷，詐騙犯罪的作案套路一成不變。從旁觀者的角度看，這些“漏洞”不難識別、并非訣竅，趁機犯罪人員的方法論只有膽大猖狂一條。試想今后，在醫(yī)保電子憑證和醫(yī)保APP時代，這種投機犯罪難度陡增，因為無論你處方虛開什么，參保人馬上掌握，詐騙變難了。
二、用統(tǒng)計學回頭看此案，有章可循
全市、全省、全國的社區(qū)衛(wèi)生服務站用藥比和用藥量，經(jīng)年累月后，會形成一系列不受人為干擾控制的數(shù)據(jù)統(tǒng)計指標水平，個別的、造假的、突出的社區(qū)衛(wèi)生服務站首先就容易在報銷數(shù)據(jù)方面顯出異常。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務站分布于各個社區(qū)的線下場景，周邊服務多少人群數(shù)量、病譜特征、用藥習慣等等，都從側(cè)面制約著社區(qū)衛(wèi)生服務站用藥年均增長水平。綜上，從橫向和縱向比較來看，這一家社區(qū)衛(wèi)生服務站的詐騙表象是否嚴重超出醫(yī)保和醫(yī)療消費的客觀預期？我認為是嚴重超出了的。如果沒超出，說明監(jiān)管機制和工具亟待完善。推行大健康和健康中國行動，基層醫(yī)療機構(gòu)就是長堤大壩。
三、查處類似案件，有心理學障礙么
本案2017年事發(fā)，后面進入嚴格、有效率的司法程序，直至審判。從一審判決結(jié)果看，如果執(zhí)行順利完畢，能為醫(yī)保資金盡量挽回損失。對類似的其他案件、潛在案件，醫(yī)保資金還有沒有這么幸運，值得探究：首先，過了好幾年了，會有訴訟時效問題；其次，時間隔著越久，發(fā)起公訴的辦事效率、偵查難度與日俱增。這樣看來，立新規(guī)和破舊案都重要，多立快立新規(guī)應抓緊，否則更多的潛在案件容易繼續(xù)滋生、發(fā)展，可能形成危如累卵、尾大不掉的局面。另外，嚴查、深究類似的一個案件或多起案件，肯定會勾起行業(yè)、社區(qū)的負面輿情，甚至影響多方面的既定成績。那還會嚴查深究么？作案者和辦案方面會有心理障礙么？以我之見，拔出蘿卜帶出泥，要是繼續(xù)捂著，管誰也兜不住。拔一個是丑，拔一撥是美。
四、罪犯和制度設計者之間的博弈論
頂層設計的一系列盤整政策非常優(yōu)秀，基層的個別作奸犯科行為異常狡猾。政策從上到下，是全覆蓋的、有針對指導意見的。犯罪者的對策在所處的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)是傳染的，從一家機構(gòu)影響到若干機構(gòu)。在此案中，東窗事發(fā)是因為團伙內(nèi)訌、案中檢舉。我們的醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)越來越強大、有效，但從監(jiān)管業(yè)務的特點和需要來講，永遠都需要多管齊下、多面反射。在醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)以外，公安系統(tǒng)、檢察系統(tǒng)、紀檢系統(tǒng)、媒體系統(tǒng)、消費者權(quán)益保護系統(tǒng)、商業(yè)系統(tǒng)等都應該聯(lián)動起來，堅持首問負責制，加強一次性告知。通過全社會、跨部門機制的廣泛共同努力，使醫(yī)保監(jiān)管方和被監(jiān)管對象清楚：功成不必在我，成功一定有我，崇尚英雄輩出。
五、三千萬元犯罪的嚴重性和預防性
反腐反貪污，既打老虎也打蒼蠅。本案三千萬元金額有三點突破：一是犯罪金額極高，比許多高級別落馬官員的犯案金額都高；二是犯罪種類不同，不是貪污挪用不是受賄，嚴格意義講是詐騙不是職務侵占；三是有組織犯罪，使個人工作紀律違規(guī)轉(zhuǎn)向部門小集體犯罪。近幾年，我們充分實現(xiàn)了黨委領導下的院長負責制，成效不斷凸顯。然后，對于基層醫(yī)療機構(gòu)層出不窮的不求上進的小情況大問題，對于基層醫(yī)療機構(gòu)服務根基容易受不良干擾的情形，我們應該重視在基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揚風氣、建實組織和工作機制，促成黨在領導、紀委在監(jiān)督、業(yè)務在創(chuàng)新。
六、甄別類似案件，概率論靠不靠譜
本案發(fā)生在經(jīng)濟相對發(fā)達、醫(yī)保資金相對富余的地區(qū)，我想，這是社區(qū)衛(wèi)生服務站敢這么干的一個物質(zhì)基礎，它敢于做一些粗放型的行為。在相對貧困地區(qū)，甚至醫(yī)保資金有赤字風險的地區(qū)，即使有這么做的，規(guī)模要小很多，跟風者要更忌憚一些，這個概率分析有點主觀、局限。本案屬于成規(guī)模犯罪，那相同犯罪性質(zhì)和作案手法，但金額分散的、更加隱蔽的不成規(guī)模犯罪呢？對于這種情況，一是難發(fā)現(xiàn)，二是難追究，三是可能廣泛存在、“小金庫”不以為然。從本案看，違法犯罪行為一沒向持卡人多開藥、過度治療，二沒幫藥廠多賣藥、虛高藥價。表面不增加服務區(qū)內(nèi)社區(qū)醫(yī)療費用，卻警示醫(yī)保資金監(jiān)管不能僅依靠概率做判斷。
七、基層醫(yī)療機構(gòu)管理，是緊迫課題
在基層醫(yī)療機構(gòu)，患者者和醫(yī)保端都存在一冷一熱現(xiàn)象：對患者來說，到醫(yī)保起付線以前，沒人愿意去基層醫(yī)療機構(gòu)，過醫(yī)保起付線以后，患者當中有些人什么藥都喜歡開；對醫(yī)保端來說，去檢查基層醫(yī)療機構(gòu)報銷需求的質(zhì)量，要么因觸角和精力有限，管不到、管不及，要么因情況十分復雜，管不贏、管不順。在社區(qū)衛(wèi)生服務站及村衛(wèi)生室：無組織的欺詐騙保，是個人鉆空子，因為是蠅頭小利的隨機沖動，更不好管理。有組織的欺詐騙保，顯然“掩耳盜鈴”，本案犯罪成員自己都“監(jiān)守自盜”，就更加沒可能有底氣和信念繼續(xù)做好“守門人”。我認為，無組織的違規(guī)比有組織的違法難搞掂，打擊誰都是對的，宜先針對有組織欺詐。
八、信息學在方方面面倒逼改革繼續(xù)
本案有一名涉案醫(yī)生沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證，多虧電腦代替手工開方才下崗了，也提醒我們注意各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員人證相符的抽查，提醒我們需要對患者進行醫(yī)療服務規(guī)范教育，使群眾的眼睛更雪亮。全面建設醫(yī)保信息學、信息系統(tǒng)，使醫(yī)保管理體系上下層級網(wǎng)格織得更密，追求務實、開放、交通、有效。磚瓦片片，一個漏洞窟窿被填補以后，不時東翻翻西踩踩，找找潮蟲。
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