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優秀的家庭醫生是社區基礎醫療的核心，是踐行健康管理的生力軍。商業健康險作為醫保的補充，是醫療服務體系中極為重要的一環。二者都是近年來國內醫療行業熱議的方向，然而始終未能探索出融合協調的運作模式。
12月12日，在由北京大學醫學繼續教育學院和海南齊瓦頌成美醫療科技發展有限公司聯合主辦的“北京大學·Mayo Clinic社區醫療創新與實踐論壇”上，Mayo Clinic合同及保險合作部行政主任肖恩·卡爾森、Mayo Clinic醫療機構合作部行政主任門韶華、首都醫科大學國家醫療保障研究院研究員（原美國加州藍盾醫保公司副總裁）鄧喬健、北京大學經濟學院副院長鎖凌燕、新華人壽副總裁（新華養老保險董事長）劉亦工、瑞華健康保險公司董事長陳剖建、中國人保健康首席健康管理運營陳龍清、漢喜普泰（北京）醫院投資管理有限公司董事長郝建生、海南齊瓦頌成美醫療科技發展有限公司首席醫療官吳小怡等重量級嘉賓圍繞家庭醫療體系、健康管理與商業健康保險的融合發展進行了一場高水準的專業對話。
臺上嘉賓從左至右依次為：保險及醫療健康領域資深專家李丹（主持嘉賓）、郝建生、陳龍清、鎖凌燕、肖恩·卡爾森、劉亦工、陳剖建、鄧喬健、門韶華、吳小怡
我國要推廣Mayo Clinic踐行的醫療管理模式（HMO）和家庭醫生模式，要推動以商業保險支付為基礎的全生命周期健康管理，商業健康險在醫療服務體系中應當扮演怎樣的角色？家庭醫生又在商業保險實施的健康管理中起到怎樣的作用？健康管理如何與商業保險有機融合？這些現實問題，都需要我們共同努力、找出答案。
思考一：
商業健康保險在醫療體系中扮演怎樣的角色？
2019年，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》，其中要求加快推進醫保支付方式改革，擴大長期護理保險制度試點，加快發展商業健康保險，完善商業健康保險監管制度等要求被列為重點工作之一。同年，在《中國健康保險發展報告（2019）》中，也提到“我國要健全以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系”。
那么，商業健康保險在我國醫療體系中究竟扮演了怎樣的角色呢？
回答這一問題前，不妨先放眼國際情況，了解一下中美在“醫療與保險”上的差距。
曾有20余年美國大型醫療服務機構管理工作經驗的原美國加州藍盾醫保公司副總裁鄧喬健，在2019年11月獲聘擔任首都醫科大學國家醫療保障研究院研究員。他將自己知曉的國外情況和盤托出：“在美國共3.5萬億的醫療服務開支中，75%由保險承擔。在75%中，有近40%是政府醫療保險，其余35%是商業健康保險。資金去向主要在三個方面：33%投放到醫院，20%投放給醫生，10%投放到藥品。”
“然而，中國的健康商業保險費用在醫療服務總支出的占比僅為3%。”北京大學經濟學院副院長鎖凌燕補充到，“若再將3%細分，只有其中的60%-70%來自于疾病保險。”
從左至右依次為（按此段中嘉賓姓名出現順序排序，下同）：鄧喬健、鎖凌燕、陳剖建
瑞華健康保險公司董事長陳剖建認為，中國社會基本醫保制度在相當長的一段時間內都在走‘廣覆蓋、低保障’的路線，很難形成歐美這樣的高福利社保制度。“兩個地域的差距提醒我們，商業健康保險到底是干什么的？我國有社會基本醫保，為什么還需要商業健康險？”他用工作中遇到的一連串的問題，反問臺下聽眾，“社會基本醫保是否真能滿足人民需求？”
他解釋到：“第一，大部分人可能根本不了解自己基本醫保的程度，例如哪些項目有報銷，哪些除外等；第二，我國醫保屬地化性質明顯，不同省、市、區的醫保報銷情況不盡相同。商業健康險有望為人們解決這兩個問題。”
在陳剖建看來，商業健康險應該積極地去填補基本醫保的空白，在醫療需求上形成多層次的需求。基本醫保的空白在哪里？陳剖建指出，主要有三個領域：即長期護理險、長期慢性病險、重大疾病險。“如果能把這些領域做好，商業健康保險會推動整個保險生態進一步發展。”
思考二：
家庭醫生在商業保險實行的健康管理中起到怎樣的作用？
保險、醫院（醫生）和患者構成了現代診療模式的“鐵三角”，即：支付服務方、服務提供方和服務接受方。傳統情況下，保險公司希望將費用支出控制到最低，而醫療機構（醫生）希望從保險公司獲得更多的買單。這種天然的矛盾，若有家庭醫生在其中，就會很好解決。
家庭醫生以病人為中心，維護病人的利益，站在較高的層次觀察和管理整個家庭的健康問題，隨時提出干預措施。“家庭醫生不僅是健康的‘守門人’，更是保險的‘守門人’。”南京醫科大學全科醫學研究中心主任周亞夫一語中的。
鎖凌燕也表達出相似的觀點：商業健康保險于居民健康而言，承擔的是家庭健康管家的角色。與家庭醫生做好合作，促成基層家庭醫療網絡或體系的構建，為客戶提供最佳的、最個性化的服務，這恰恰是商業健康保險業創新的展現。只有家庭醫生與商業保險兩方協調發展，才能應對未來嚴峻人口老齡化背景下的健康問題。
左：肖恩·卡爾森；右：門韶華
“家庭醫生在工作中要起到整合資源的作用，在搭建好患者與�？漆t生之間的就診橋梁時，更多地是要幫助患者節約成本。”Mayo Clinic合同及保險合作部行政主任肖恩·卡爾森強調了家庭醫生的重要性。
在美國生活過11年的Mayo Clinic醫療機構合作部行政主任門韶華，用自己的就醫親歷講述了家庭醫生為他帶來的良好體驗。曾經，他因背上長出了一個腫塊感到十分擔心，通過電話向大醫院咨詢可不可以幫忙預約皮膚科醫生，接電話的工作人員問他有沒有自己的家庭醫生，若是有可以先去找自己的家庭醫生尋求幫助。但門韶華還是擔心看過家庭醫生后再看皮膚專家，因此耽誤時間并增加費用。不過很快，他的家庭醫生用專業技能與快速處理，打消了門韶華心中所有的顧慮。
在美國不是所有病癥都要到�？漆t院或三甲醫院去治療的。鄧喬健舉例說，每1000個美國人中若有800人感到身體不適，只有200人選擇就醫。這200人中，又有90%的人會向自己的家庭醫生求助，只有10%的人會前往�？漆t院或三甲醫院。他繼續介紹到：一直以來，控費一直是美國醫改的主線，美國醫療保險形式也是從最初后付費的傳統醫療保險，逐步向管理式醫療轉型的。管理式醫療保險有一些頗為“強制性”的特征，那就是投保人必須選擇一位家庭醫生，由其決定你需要哪種治療，如果沒有家庭醫生的意見，則意味著自己必須支付全部的醫療費用。
思考三：
健康管理與健康保險如何融合發展？
中國銀保監會近期發布新版《健康保險管理辦法》并于2019年12月1日正式實施，對于保險公司開展健康險業務提供了良好的政策，將支持并推動把健康管理服務帶進保險，把健康管理融入到健康險產品當中、融入到日常經營活動當中。
健康管理的費用可以納入到保費當中，健康管理服務的配給，不僅能幫助保險公司對被保險人的健康狀況進行監控，并在就醫時提供協助，還可以讓客戶的生活更有品質，身體更加健康，既提高了保險公司的服務質量，又起到控費的作用。
新華人壽副總裁、新華養老保險董事長劉亦工心中充滿對健康管理與健康保險的融合發展的期待。在他看來，中國未來十年的大健康及其相關產業，將替代或者超過以往二三十年的房地產及汽車業，成為GDP最大的貢獻者，也會有諸多國營企業、民營企業、個體企業紛紛涌入大健康領域。
中國人保健康首席健康管理運營官陳龍清闡述了管理式醫療（HMO模式）的幾個特征：第一，保險機構能夠與醫療機構有非常緊密的合作關系；第二，患者能夠從中合理利用到醫療資源；第三，保險機構可以參與到醫療管理中去；第四，健康管理是保險公司主要做的事。
從左至右依次為：劉亦工、陳龍清、郝建生、吳小怡
近年來，雖然管理式醫療（HMO模式）被中國社會辦醫者廣泛而熱切地關注著，但任何模式尤其是醫療模式，都不是短期內能夠速成的，更需要時間沉淀。
漢喜普泰（北京）醫院投資管理有限公司董事長郝建生認為，在大健康產業里，美國會用80%的醫療服務支出，全部投放到基層的疾病預防、慢病管理和后期康復。而中國的現狀是，大醫院連現有工作都忙不過來，更不可能將更多精力用于患者的健康管理。
“正因為大醫療機構暫時不能提供健康管理服務，我們才有機會探索這一領域，我們才愿意致力去做好這件事情。”海南齊瓦頌成美醫療科技發展有限公司首席醫療官吳小怡表示。
“如何與商業健康保險機構有效協作，為患者提供覆蓋全生命周期的健康管理服務、提供醫療預防產品，是我們的職責與使命。”國家對社會辦醫的支持力度不斷加大、商業健康險正在快速發展和創新、醫療培訓體系不斷提升完善，這些都讓她相信：未來5-10年，中國大陸會出現第一批類似HMO模式的本土醫療企業，而符合中國特色的醫療模式的出現，會為國人提供更完善、更高質量的醫療服務。
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