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中國銀保監(jiān)會發(fā)布的新版《健康保險管理辦法》，2019年12月1日起正式施行。專業(yè)人士認為，新版《健康保險管理辦法》落地，意味著健康保險發(fā)展風口已經(jīng)到來，進一步肯定了健康險在我國多層次醫(yī)療保障體系的重要地位，也強化了行業(yè)監(jiān)管、指明了發(fā)展方向。
毫無疑問，新版《健康保險管理辦法》發(fā)布，將會快速推動我國商業(yè)健康保險的發(fā)展。
反復(fù)細讀后，我們認為，其仍然屬于“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”的解決方案，沒有解決醫(yī)療健康保險行業(yè)結(jié)構(gòu)性融合問題。
在醫(yī)改進入深水區(qū)的今天，唯有通過商業(yè)健康保險系統(tǒng)性改革，方可糾正醫(yī)療行業(yè)存在的結(jié)構(gòu)性問題。應(yīng)建立以客戶價值為導(dǎo)向，國家、保險公司、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生全面協(xié)同發(fā)展的新的醫(yī)療健康保障體系。
一、健康保險的重要性
新版《健康保險管理辦法》中對健康保險的解釋，是指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫(yī)療意外保險等。
國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》中解釋商業(yè)健康保險，是由商業(yè)保險機構(gòu)對因健康原因和醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關(guān)的醫(yī)療意外保險、醫(yī)療責任保險等。
通過對比發(fā)現(xiàn)，《健康保險管理辦法》所稱健康保險，就是我們常說的商業(yè)健康保險，正確理解這個概念非常重要。
未來中國，社會醫(yī)療保障體系包括三個層次，底部為托底層，包括城鄉(xiāng)醫(yī)療救助社會慈善捐助資金；中間為主體層，包括目前國家實施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；頂部為補充層，主要為商業(yè)健康保險。
《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》預(yù)計，2030年我國醫(yī)療保健規(guī)模將會達到16萬億，如果商業(yè)健康保險份額占到10%，就有1.6萬億的市場份額，占到20%，就有3.2萬億的市場份額。由此可見，健康保險何等重要。
二、新版《健康保險管理辦法》亮點
在新版《健康保險管理辦法》發(fā)布后，保險行業(yè)反響強烈，醫(yī)療行業(yè)卻沒有什么聲音。保險專業(yè)人士認為，與2006年老的《健康保險管理辦法》相比，有九大要點。
1、修訂長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率規(guī)定，可以進行費率調(diào)整；
2、擴展健康險定義，新增醫(yī)療意外保險；
3、不得利用基因檢測資料區(qū)別定價，也不得作為核保條件；
4、刪除了短期健康保險浮動條文；
5、提高健康管理服務(wù)成本，可達凈保險費的20%；
6、鼓勵保險公司開發(fā)創(chuàng)新產(chǎn)品，包括新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法應(yīng)用支出；
7、采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風險管理水平；
8、銷售健康保險產(chǎn)品，不得強制搭售其他產(chǎn)品銷售；
9、不得委托醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)護人員銷售健康保險產(chǎn)品。
三、健康管理概念的誤讀
不少專家認為，新版《健康保險管理辦法》最大亮點在于，鼓勵保險公司將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，加大健康服務(wù)的比重，例如提供更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)、咨詢等醫(yī)療保障服務(wù)，提升管理健康服務(wù)能力，管控健康風險，完善健康大生態(tài)。加強與醫(yī)療機構(gòu)、健康管理機構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機構(gòu)等合作。
健康管理，成為健康保險的重要保證。目前，我國醫(yī)院以疾病診療為中心，保險公司無法參與其中，特別是具有中國特色的服務(wù)收費模式，與健康保險并不兼容。在和保險公司討論健康保險時，我們發(fā)現(xiàn)幾乎所有的健康保險同樣是以疾病為中心的，沒有找到以健康管理為核心的保險產(chǎn)品。
正是在醫(yī)院以疾病為中心的環(huán)境中，中國式健康管理的概念隨應(yīng)而生，最早的體檢中心也正是抱著這樣良好的目的建立起來的。在應(yīng)用過程中大家發(fā)現(xiàn)，沒有醫(yī)療服務(wù)體系支撐，健康管理根本做不了。一些健康管理公司期望通過收取高額的會員費，為高端人群提供所謂的“健康管理”，大多數(shù)往往利用自己的資源，為管理的會員提供醫(yī)療中介服務(wù)。
其實，健康管理是依賴于醫(yī)療服務(wù)體系和保險相結(jié)合的全球經(jīng)典的醫(yī)療保險服務(wù)模式，參與的主體包括保險公司、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生。沒有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生參與的健康管理，完全是空中樓閣，無法實施。我們認為，依靠賣健康保險的保險公司做健康管理，完全不靠譜，俗話說得好，專業(yè)人人做專業(yè)的事。
四、建立健康保險閉環(huán)體系思考
我們認為，中國商業(yè)健康保險市場開啟的窗口期已經(jīng)到來，醫(yī)療行業(yè)的結(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn)正在考驗醫(yī)改決策者。甚至，我們認為，絕不是嘩眾取寵，我國醫(yī)療行業(yè)將會爆發(fā)全面結(jié)構(gòu)性危機，顛覆性改革迫在眉睫。
全球來看，無論是“美國模式”或“英國模式”或“德國模式”的醫(yī)療體系，其基本健康保險模式一致，建立在保險公司、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生、患者價值基本統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，形成花最少的錢，獲得最大健康收益的保險基本原則。看看我國，保險公司為一方，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生為一方，患者為一方。這樣特殊的三角關(guān)系，基本上割裂了三方，最弱的當然是患者，這也是我國醫(yī)患關(guān)系差的根本原因。
在我國公立醫(yī)院行政主導(dǎo)市場的情況下，形成的行政結(jié)構(gòu)讓其醫(yī)院團體利益高于一切，醫(yī)院我行我素，保險公司根本無法介入其中。全中國的醫(yī)院基本盈利模式靠“藥品、檢查、手術(shù)”，與保險公司和患者要求的少吃藥、少做檢查、少做手術(shù)完全對立，在這樣的環(huán)境中，健康保險無論如何也發(fā)展不起來。沒有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生支撐的健康保險，完全行不通。
所以，在我國推動健康保險，首先需要徹底改變由行政培育的醫(yī)療服務(wù)體系，回歸正常國際健康保險服務(wù)體系。讓醫(yī)生參與其中，是核心要素。國外專家認為，醫(yī)療費用就是自來水，醫(yī)生就是水龍頭。唯有讓保險公司、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生、患者價值統(tǒng)一，形成非行政模式，中國的健康保險市場才會回歸正常，多層次醫(yī)療服務(wù)體系才能建立，這也是我國新醫(yī)改的終極目標。
面對世界性醫(yī)改難題，完全沒有捷徑可言。我們必須勇敢地面對問題，因為，認識問題是解決問題的前提！
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