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來源：光明日報(bào)
全民健康是建設(shè)健康中國的根本目的，要立足全人群和全生命周期兩個(gè)著力點(diǎn)，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)。而建立國家醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的初衷，也是為了保證醫(yī)療服務(wù)的平等可及和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)的有效使用。某些低收入或處于弱勢地位的國民，即使其個(gè)人支付能力較弱，也要使其獲得必需的醫(yī)療服務(wù)。因而，醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理，都關(guān)乎緩解群眾就醫(yī)的痛點(diǎn)，影響到老百姓的“救命錢”能否安全和有效率的使用。
黨的十九屆四中全會(huì)提出，“堅(jiān)持應(yīng)保盡保原則，健全統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、可持續(xù)的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，穩(wěn)步提高保障水平。加快建立基本養(yǎng)老保險(xiǎn)全國統(tǒng)籌制度。加快落實(shí)社保轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算制度，規(guī)范社保基金管理，發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)。”怎樣落實(shí)這些要求，國家醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度在設(shè)計(jì)、制定、實(shí)施等過程中，怎樣遵循“公平”和“效率”兩大目標(biāo)，并采用最優(yōu)的制度設(shè)計(jì)和實(shí)施手段，需要不斷研究探討。
“救命錢”和“健康錢”要有效率地花
醫(yī)保基金監(jiān)管制度的效率目標(biāo)，就是將有限的醫(yī)保資金和執(zhí)法資源進(jìn)行更好地分配使用，以使該資金能在更大或更高程度上，保障我國全體參保人的身體健康水平。效率原則要求我們從全局和整體上考慮醫(yī)保基金的使用效率。
具體講，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度的效率目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)包括在醫(yī)保基金籌資和待遇制度設(shè)計(jì)上實(shí)現(xiàn)效率目標(biāo)、在醫(yī)保基金協(xié)議管理和支付管理制度設(shè)計(jì)上實(shí)現(xiàn)效率目標(biāo)、在醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法制度設(shè)計(jì)上實(shí)現(xiàn)效率目標(biāo)。
實(shí)現(xiàn)國家醫(yī)保基金籌資制度設(shè)計(jì)的效率目標(biāo)，是指國家醫(yī)保基金的籌資機(jī)制（如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制）相比于其他替代方案（如稅收等），能以更小的成本來足夠?qū)崿F(xiàn)籌資目標(biāo)。
實(shí)現(xiàn)國家醫(yī)保基金待遇制度的效率目標(biāo)，是指對國家醫(yī)保基金的待遇制度進(jìn)行優(yōu)化，從而使有限的資金能在更大或更高程度上保障我國全體參保人的身體健康水平。
而在醫(yī)保基金協(xié)議管理和支付管理制度設(shè)計(jì)上實(shí)現(xiàn)效率目標(biāo)，主要是如何通過對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的競爭機(jī)制以及對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行價(jià)格監(jiān)管等手段，來使有限的醫(yī)保基金在更大或更高程度上，保障我國全體參保人的身體健康水平。
此外，在醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法制度設(shè)計(jì)上實(shí)現(xiàn)效率目標(biāo)，就是要求以有限的執(zhí)法資源，來實(shí)現(xiàn)最大限度的有效震懾，從而使違法行為造成的損失和執(zhí)法成本之和最小化。總之，國家醫(yī)保基金承擔(dān)著維護(hù)我國14億人民群眾健康的重要使命，提高醫(yī)保基金使用效率，意味著這些“救命錢”和“健康錢”不僅要花，而且要有效率地花。
實(shí)現(xiàn)效率目標(biāo)要同時(shí)破解“過度醫(yī)療”和“不足醫(yī)療”問題
在進(jìn)行醫(yī)保基金監(jiān)管的過程中，我們可能容易更偏重解決“過度醫(yī)療”問題。相比較，“過度醫(yī)療”問題直接使基金總量變少，而“不足醫(yī)療”問題則不會(huì)直接導(dǎo)致基金總量變少，故而不會(huì)直接影響“基金安全”。
然而，我們必須注意到，如果不進(jìn)一步考慮上述兩種問題的相互轉(zhuǎn)換關(guān)系，“不足醫(yī)療”問題可能會(huì)比“過度醫(yī)療”帶來更高的社會(huì)成本，因?yàn)?ldquo;不足醫(yī)療”問題可能直接導(dǎo)致人們的生命健康損失。而“過度醫(yī)療”問題在一般情況下只是導(dǎo)致更多的資金轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)或藥品的提供者，人們的直接生命健康損失較少。盡管我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)基金通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡。縣級以上人民政府在社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼。”但在實(shí)踐中，這種財(cái)政兜底模式有可能無法持續(xù)保證收支平衡。因此，立法者和執(zhí)法者要在對“過度醫(yī)療”和“不足醫(yī)療”問題并重的基礎(chǔ)上，最大限度減少醫(yī)保基金的不必要的浪費(fèi)。
實(shí)現(xiàn)效率目標(biāo)還要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的保值增值
我國當(dāng)前的醫(yī)保基金管理制度設(shè)計(jì)，遵循總額控制原則，往往只關(guān)注基金總量不變少，卻可能忽略使醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)最大化增值的目標(biāo)。在許多情況下，即使相關(guān)管理人能充分預(yù)見到使用基金進(jìn)行投資并不會(huì)導(dǎo)致基金本金損失的風(fēng)險(xiǎn)，也往往出于不愿改變現(xiàn)狀或擔(dān)心改變需承擔(dān)個(gè)人責(zé)任等原因，而鮮有考慮基金的增值問題。這便需要我國法律或其他規(guī)范性文件進(jìn)一步明確醫(yī)保基金監(jiān)管的目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)“提高基金使用效率”的重要性，并設(shè)定相關(guān)管理者在基金保值和增值方面的最低要求。
事實(shí)上，在頂層設(shè)計(jì)層面，早在1993年國務(wù)院發(fā)布的《經(jīng)濟(jì)體制改革要點(diǎn)》中，“資金保值、增殖”就被明確界定為社會(huì)保障體系中的一項(xiàng)重要責(zé)任，之后出臺(tái)的我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》也規(guī)定：社會(huì)保險(xiǎn)基金在保證安全的前提下，按照國務(wù)院規(guī)定投資運(yùn)營實(shí)現(xiàn)保值增值。2018年，全國基本醫(yī)保基金總收入21384億元，全國基本醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)存23440億元。這樣數(shù)額巨大的基金，其在銀行賬戶的儲(chǔ)蓄利息率即使小幅上漲，也會(huì)產(chǎn)生巨大的收益。舉例而言，如果月利率能夠提高千分之一，上述累計(jì)結(jié)存金額每月多產(chǎn)生的利息收入就是23.44億元。這些每月多產(chǎn)生的利息收入，完全可以納入醫(yī)保基金進(jìn)行使用，以最大限度地保障人民群眾的身體健康。
維護(hù)醫(yī)保基金安全也是為了提高使用效率
醫(yī)保基金是老百姓的救命錢，絕不能成為誰都想分而食之的“唐僧肉”。國家醫(yī)保局自成立以來，高度重視醫(yī)保基金安全監(jiān)管工作，開展了全國性的“飛行檢查”工作，要求各地醫(yī)保部門也不斷加強(qiáng)監(jiān)管檢查，并取得明顯成效。這充分營造了反欺詐騙保的高壓態(tài)勢，有效震懾了潛在的欺詐騙保行為，有力地維護(hù)了國家醫(yī)保基金的安全。
“保證基金安全”的這一目標(biāo)并非要求我們“不使用和少使用基金”，而應(yīng)解讀為要求我們“減少和避免基金的使用浪費(fèi)，以及避免將基金挪作他用等各種不效率的使用行為”。“救命錢”和“健康錢”總是要花的，關(guān)鍵是要有效率地花在“救命和健康”上。相比較，“提高基金使用效率”這一目標(biāo)是指將有限的醫(yī)保資金進(jìn)行更好地分配使用，以使該資金能在更高程度上保障我國全體參保人的身體健康水平。不難理解，打擊欺詐騙保也是為了避免將醫(yī)保基金挪為參保人的其他非醫(yī)保消費(fèi)使用，或挪為非參保人使用，而此項(xiàng)挪用行為屬于對醫(yī)保基金的不效率使用行為。故從本質(zhì)上看，“保障基金安全”這一目標(biāo)應(yīng)是“提高基金使用效率”目標(biāo)的一部分。
醫(yī)保基金使用的“公平性”目標(biāo)
“堅(jiān)持應(yīng)保盡保原則”和“讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)”這些要求，就是對國家醫(yī)保基金使用的“公平性”目標(biāo)。
具體而言，政府建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的根本目的是出于社會(huì)公平和正義的考慮，是為了保證醫(yī)療服務(wù)的平等可及，使某些低收入的國民不因?yàn)閭�(gè)人支付能力的原因而無法獲得必需的醫(yī)療服務(wù)。
值得注意的是，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)采用按收入籌資的籌資標(biāo)準(zhǔn)，其中在崗職工大多以實(shí)際薪資作為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，工作單位和個(gè)人按比例繳費(fèi)；靈活就業(yè)人員多以平均薪資作為繳費(fèi)基準(zhǔn)。但醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)支付時(shí)，往往不是以參保人醫(yī)保繳費(fèi)的多少作為標(biāo)準(zhǔn)，而是在按照參保人醫(yī)藥費(fèi)需要的基礎(chǔ)上，醫(yī)保經(jīng)辦部門進(jìn)行一定比例的報(bào)銷。因此，從這個(gè)角度而言，目前醫(yī)保收費(fèi)和支出的制度安排可能使高收入的健康人群受益有限或處于“付出成本和取得受益之比”相對不對等的狀態(tài)，但該制度卻有利于低收入團(tuán)體和健康狀況較差的群體，因而符合“分配正義和公平”的要求。
總之，為切實(shí)貫徹落實(shí)黨的十九屆四中全會(huì)關(guān)于“堅(jiān)持應(yīng)保盡保原則，健全統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、可持續(xù)的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”指示精神，就應(yīng)當(dāng)在醫(yī)保基金監(jiān)管制度設(shè)計(jì)、制定和實(shí)施過程中嚴(yán)格遵循“公平”和“效率”目標(biāo)定位，用有效的監(jiān)管手段確保醫(yī)保基金安全，用最優(yōu)的制度設(shè)計(jì)確保既定規(guī)模醫(yī)保基金的使用效率。要堅(jiān)持以廣大參保人的最迫切需求與最根本利益作為相關(guān)制度設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)與落腳點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化。
原標(biāo)題：優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)管制度設(shè)計(jì)破解“不足醫(yī)療”和“過度醫(yī)療”問題
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