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來源：中國醫療保險
作者：仇雨臨 中國人民大學中國社會保障研究中心，教授
以科學合理的管理達到基金收支平衡是實現基本醫療保險制度可持續發展的重要前提。《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）提出了醫療保障的四大機制和兩大支撐，其中待遇保障機制和籌資運行機制是文件中最先提到的兩大機制。在醫療保險基金管理中，前端的籌資和末端的支付是最為核心的兩個環節，可以說，要想實現基金的可持續發展，必須要關注二者的關聯機制。
現實中，我國基本醫保制度結構內部的籌資與待遇關聯性較弱，這對醫保基金可持續發展構成了很大挑戰。近些年，基本醫保待遇不斷提高，包括在待遇水平上降低起付線、提高封頂線和支付比例，在待遇范圍上開展門診統籌、將“兩病”門診用藥和抗癌藥納入報銷范圍，等等；但與此同時，基本醫保籌資端的調整卻并不明顯，例如，職工醫保雖然與社會平均工資掛鉤，但籌資比例卻沒有相應提高，且社會平均工資并不能真實反映醫保基金的支出需求；采取定額繳費的居民醫保保費大多是逐年定額增長（如每年30元或40元的標準），與社會經濟現狀和醫療費用變化關聯極低，同時完全沒有和參保人收入掛鉤，導致經濟困難的群體、個人和家庭經常出現繳費困難。反觀同為實施社會醫療保險制度的德國，其醫保籌資的平均費率會隨著人口老齡化程度、經濟發展狀況、醫療技術水平以及醫療衛生費用的提高而不斷調整。
可見，無論是按比例籌資的職工醫保還是定額籌資的居民醫保，無論是從現實運行分析還是參照國際實踐，我國的基本醫保制度都缺乏一個籌資與待遇相關聯的調整機制。如果籌資標準與待遇水平長時間脫節，醫保基金的可持續性就會受到沖擊，最終影響的還是參保人的醫療保障權益。
醫保的職責是對參保人發生的合理醫療費用進行償付，而這些償付的來源則是個人和單位的繳費以及國家的財政補貼。客觀變化著的醫療費用和醫保基金支出要求我們必須對基本醫保的籌資標準有針對性地加以調整，即從支出的總量出發設計人均籌資標準，以達到醫保基金現收現付且年度略有結余的目標。基于此，需要我們以待遇為基礎健全基本醫保動態籌資機制，建立并強化二者的關聯機制，這也是遵從“保險”的本質規律和維持醫保制度基金財務可持續的內在要求。在這一過程中，需要秉持收支平衡，與經濟發展水平相適應，盡力而為、量力而行等基本原則，既不盲目提高待遇水平與籌資標準、增加基金與參保人的負擔，又要在能力所及范圍內盡可能給予參保人更多的保障權益，同時還要實現基金收入與支出，即籌資與待遇的平衡。需要強調的是，在實踐中，籌資與待遇并不是簡單的線性關系，二者關聯調整機制的建立與完善也不是一蹴而就的，建議采用漸進式參數調整原則逐步調整籌資和待遇水平。
首先，短期內既定的基本醫保籌資水平反映了當前一段時間個人、單位和財政的承擔能力，可以先以當前籌資水平和醫保基金的實際運行情況（如年度結余和累計結余）為依據，確定醫保支付的范圍、標準和比例，防止待遇支付的任意性和“福利化”，即“量入為出”，根據基金規模現狀確定待遇規范。
其次，在此基礎上進一步明確待遇目標，基于疾病譜、醫療技術和醫療服務相關價格、醫療消費、群眾收入、醫療需求等影響醫保基金支出的因素，從理論的合理性和制度實踐的可操作性出發，設置醫保籌資額的關聯指標，并根據歷史數據變化以及未來的待遇需求進行合理測算，建立基本醫保籌資的動態調整機制，這也是客觀反映社會健康狀況、維護人們疾病風險保障的真實需要。即從前一階段根據“量入為出”原則設計待遇規范逐步轉化為以健康需求為導向設置待遇目標，探索根據實際發生或實際需要的醫療開支來建立籌資機制。
第三，在既定的待遇目標下，優化籌資方式調整機制，探索建立基本醫療保險基準費率制度，其中，職工醫保可以探索從固定費率向設定基準費率的浮動費率轉變；居民醫保可以探索從目前的定額繳費到基于當地居民可支配收入一定比例測算的定額繳費，再到基于個體可支配收入的“基準費率+浮動費用”繳費轉變。同時在待遇標準上，無論采取怎樣的籌資方式，待遇給付盡可能縮小差距。隨著醫保籌資機制的調整，逐步實現不同人群能夠享受到統一的基本醫療保險待遇。
最后，從長遠看，醫保籌資與待遇水平還須與社會經濟發展水平相適應，經濟發展水平偏低時，籌資水平也應相應較低，否則將加重企業和個人籌資負擔；經濟發展水平較高時，籌資水平也應相應提高，否則難以保障個人的醫療保障權益，削弱保障效果。《意見》提出“繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤”，便是體現籌資動態調整、與經濟水平相適應的思路。
總之，《意見》強調“公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求”，而“合理籌資、穩健運行是醫療保障制度可持續的基本保證”。待遇保障與籌資運行兩大機制構成了醫療保障的兩大核心支柱，即“為參保人保障多少（花多少錢）”和“各方責任主體貢獻多少（籌多少錢）”，并以此發揮醫保制度對參保人的保障功能。兩個機制一前一后、首尾相連，二者只有協同配合、有效聯動，才能形成制度合力，助推醫保制度的可持續發展，實現對參保人醫保權益的有效維護，顯著提升人民健康福祉。（ZGYB-2021.02）
原標題：以待遇為基礎健全基本醫療保險動態籌資機制
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