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據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2019年我國慢病患病率已達23%，患者人數(shù)接近3億人。另據(jù)2019年中國疾病預防控制中心發(fā)布的調(diào)查數(shù)據(jù)，我國60歲及以上老年人群中，75.8%的人至少被一種慢病困擾，且一人身患多種慢病的情況普遍存在。慢病已然成為危害國民健康的頭號殺手。加強慢病管理，不斷強化慢病管理的科學性、系統(tǒng)性、普及性，有利于個人生活品質(zhì)提升，有利于家庭幸福和睦，有利于社會和諧穩(wěn)定，應當引起我們重視。
一、醫(yī)保慢病管理，怎一個“難”字了得？
隨著我國人民生活水平的提高，人均預期壽命不斷延長，慢病患者不斷增加，醫(yī)保慢病管理面臨著許多新問題和新挑戰(zhàn)。
首先是大醫(yī)院門診醫(yī)生叫苦。據(jù)某市統(tǒng)計：2014年，市本級城鎮(zhèn)職工慢病患者就醫(yī)人數(shù)8.47萬人，就診次數(shù)66.36萬人次，人均就診7.83次；2015年，就醫(yī)人數(shù)8.63萬人，就診次數(shù)92.17萬人，人均就診10.68次；2016年，就醫(yī)人數(shù)9.77萬人，就診次數(shù)為106.61萬人次，人均就診10.91次（注：2017年—2019年未做此專項統(tǒng)計）。2014年—2016年慢病患者就診人次增長60.65%，人均就診次數(shù)增加3.08次。無論是就醫(yī)人數(shù)，還是就診人次，均遠高于全社會門診就醫(yī)人次的平均增長率。由于目前的醫(yī)保差異化支付政策激勵不足，慢病患者更偏好到高等級醫(yī)院看病就醫(yī)。下面的數(shù)據(jù)也從一個側(cè)面說明了這個問題，據(jù)統(tǒng)計，2016年，該市本級高血壓病和糖尿病患者在三級醫(yī)院發(fā)生的慢病醫(yī)療費用占比高達94%以上。由于其他醫(yī)保門診病人同樣有到大醫(yī)院看病就醫(yī)的選擇偏好，兩者所形成的疊加效應，讓大醫(yī)院門診醫(yī)生叫苦不迭，疲憊不堪。
其次是患者就醫(yī)體驗不爽。按照目前的慢病管理規(guī)定，患者要定期或不定期到慢病定點醫(yī)院進行就診后方能照方取藥，由于慢病患者多數(shù)是年老體弱人員，且從家中到定點醫(yī)院多數(shù)有一定距離，來回一趟讓許多老年慢病患者深感不易，而大醫(yī)院普遍存在的“侯診時間長而就診時間短”的現(xiàn)象也讓慢病患者十分窩火。據(jù)該市2016年對該市一家三甲醫(yī)院就診流程進行觀察后發(fā)現(xiàn)，一個流程下來，患者平均在門診停留1-2 小時，除去醫(yī)生直接診察5-10分鐘，其他時間均消耗在非醫(yī)療時間上，侯診時間占全部在院時間的90%左右，而就診時間僅占全部時間的10%左右。由于與醫(yī)生無法進行有效充分的交流，患者的溝通欲望無法得到滿足，就醫(yī)體驗的舒適度普遍較差。
第三是醫(yī)保經(jīng)辦壓力太大。醫(yī)保部門具體負責為參保群眾提供醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務，其服務范圍，從空間上來講，覆蓋行政區(qū)域內(nèi)所有公民；從時間上來講，覆蓋一個人從生到死的生命全周期，工作性質(zhì)決定了醫(yī)保經(jīng)辦工作點多線長面廣、工作量大。據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2019年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)135436萬人，而從事醫(yī)保經(jīng)辦服務的人員為100822人，人均服務對象1.34萬多人，經(jīng)辦力量明顯不足。另一方面，慢病醫(yī)療費用快速增長的勢頭十分明顯。據(jù)上述市本級的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2014年該市城鎮(zhèn)職工慢病醫(yī)療總費用1.93億元；2015年2.85億元，較上年增長47.38%；2016年3.39億元，較上年增長18.88%。慢病醫(yī)療費用增長既快于全社會醫(yī)療衛(wèi)生費用的平均增長，也快于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保費用的增長。同時，慢病統(tǒng)籌基金支出占總統(tǒng)籌基金支出的比例也越來越高，2012年8.10%，2013年10.38%，2014年14.86%，2015年17.74%。
二、加強“商”“保”合作，打造醫(yī)保慢病管理新格局
在醫(yī)保部門人數(shù)有限、經(jīng)辦力量明顯不足的情況下，依托外援、借助外力，通過“商”“保”合作，破解目前的醫(yī)保慢病管理困局，顯然是一件值得探索的事情。
首先是國家政策有規(guī)定。2017年，國務院在《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》（國辦發(fā)〔2017〕12號）中明確提出，“發(fā)展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，開展各類慢性病相關保險經(jīng)辦服務”。同年，在《關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務的通知 》（國辦發(fā)〔2017〕37號）再次強調(diào)，“鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)……開展各類慢性病相關保險經(jīng)辦服務”。2020年，黨中央國務院在《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出，“積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，……規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作”。
其次是醫(yī)保部門有需求。實現(xiàn)“商”“保”合作，一方面可以有效緩解醫(yī)保部門因為人員不足導致醫(yī)保服務提供不充分的問題；另一方面，也可以將醫(yī)保管理部門從慢病管理的具體事務中解脫出來，從而有更多時間和精力專注于更加重要的事情。更有意義的是，在目前門診特殊慢性病準入機制不健全、退出機制未建立的情況下，資格準入把關不嚴、只進不出的現(xiàn)象普遍存在，通過商業(yè)保險公司等第三方力量來治理存在的問題，全面建立健全更為科學嚴格的醫(yī)保慢病準入退出機制，同時將醫(yī)保部門與參保對象、醫(yī)療服務機構(gòu)之間的矛盾隔絕開來，這是保證工作順利開展的一種策略。
第三是地方先行有探索。2012年，寶雞市人社局從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大額醫(yī)療補助資金中拿出一部分資金，采取單一來源招標方式，通過簽訂委托協(xié)議并合署辦公的形式，委托商業(yè)保險公司按該市醫(yī)療保險政策規(guī)定經(jīng)辦門診慢性病醫(yī)療服務并開展醫(yī)療服務巡查和開展流動巡查，取得了明顯成效。既有效降低了行政成本，減少了財政支出，緩解了醫(yī)保部門編制、人員不足，彌補了政府公共服務能力不足問題；也有效提高了醫(yī)療保險基金使用效率，減少了不合理的醫(yī)療費用支出，把好了門診特殊慢性病資格準入關、醫(yī)療過度關和費用支出關，彌補了政府公共服務動力不足問題；同時通過信息技術的應用，改善了服務手段，提升了服務質(zhì)量，保證了理賠時效，彌補了政府公共服務效率不足問題。
2017年，山西省人民政府在《關于進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的通知》（晉政發(fā)〔2017〕36號）中明確規(guī)定，各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)本地實際，本著積極穩(wěn)妥高效的原則，逐步放開商業(yè)保險進入社會保險的業(yè)務經(jīng)辦。通過公開招標，選擇商業(yè)保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)保門診慢性病、住院費用審核支付、大病保險和農(nóng)村建檔立卡貧困人口補充醫(yī)療保險等業(yè)務。
三、找準問題關鍵點，探索醫(yī)保慢病管理新模式
概括來說，醫(yī)保慢病管理在目前需要解決的主要問題是：既要控制醫(yī)保費用的快速增長，又要改善慢病患者的就醫(yī)體驗。為此，一種可能的思路是：通過藥品談判降低藥價并建立醫(yī)保慢病準入退出機制、分級診療制度，以遏制慢病醫(yī)療費用的快速增長；通過建立醫(yī)保慢病服務團隊以改善患者就醫(yī)體驗。具體來說：
（一）建立醫(yī)保慢病服務團隊
服務團隊由基層簽約家庭醫(yī)生、二級以上醫(yī)療機構(gòu)簽約專科醫(yī)師和商業(yè)健康保險機構(gòu)簽約健康管理師（簡稱：“三師”）組成。同時，根據(jù)“三師”的服務能力，建立若干個醫(yī)保慢病簽約服務團隊，合理劃分各服務團隊的服務區(qū)域，對醫(yī)保慢病患者實行網(wǎng)格化管理，確保醫(yī)保慢病患者能夠享受到方便、快捷、周到的診療、用藥和健康管理服務。
“三師”職責。簽約家庭醫(yī)生負責醫(yī)保慢病患者的首診服務。原則上醫(yī)保慢病患者首先應到本人簽約家庭醫(yī)生所在的基層醫(yī)療機構(gòu)就診。二級以上醫(yī)療機構(gòu)簽約專科醫(yī)師負責為超出簽約家庭醫(yī)生所在基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力的醫(yī)保慢病患者、病情發(fā)生變化的高危醫(yī)保慢病患者提供診療服務，負責帶教、指導簽約家庭醫(yī)生和健康管理師開展工作。簽約健康管理師負責為醫(yī)保慢病患者建立電子健康檔案、提供健康咨詢、開展健康評估、進行健康干預、安排就醫(yī)和藥品配送、指導患者正確用藥、科學飲食和合理運動等健康管理服務，同時負責管理服務團隊開展工作的組織、協(xié)調(diào)和聯(lián)絡等。
網(wǎng)格劃分。以行政區(qū)劃為基礎，以醫(yī)保慢病患者為單位，原則上一個社區(qū)作為一個醫(yī)保慢病管理轄區(qū)，對于一些大型企事業(yè)單位，為方便管理，也可以將一個企事業(yè)單位確定為一個醫(yī)保慢病管理轄區(qū)。在醫(yī)保慢病管理轄區(qū)下，結(jié)合醫(yī)保慢病患者的病種、年齡、分布，建立若干個醫(yī)保慢病管理網(wǎng)格，每個管理網(wǎng)格由50至200位醫(yī)保慢病患者組成，商業(yè)健康保險機構(gòu)對劃分的管理轄區(qū)和網(wǎng)格進行編號，繪制醫(yī)保慢病患者管理網(wǎng)格圖。
網(wǎng)格管理。在社區(qū)（或企事業(yè)單位）醫(yī)保慢病管理轄區(qū)下，以醫(yī)保慢病簽約服務團隊中的簽約家庭醫(yī)生所在社區(qū)為依據(jù)，將醫(yī)保慢病簽約服務團隊落實到每一個醫(yī)保慢病管理網(wǎng)格中，簽約服務團隊中的簽約健康管理師為醫(yī)保慢病網(wǎng)格管理員，代表醫(yī)保慢病簽約服務團隊與醫(yī)保慢病患者簽約。同時，由網(wǎng)格管理員牽頭，對網(wǎng)格內(nèi)的醫(yī)保慢病患者進行基本信息采集、變更和管理，加強與醫(yī)保慢病患者的溝通與聯(lián)系，及時了解分析醫(yī)保慢病患者的需求，實行網(wǎng)格內(nèi)醫(yī)保慢病患者的動態(tài)管理。
就診服務。醫(yī)保慢病患者持（電子）社保（醫(yī)保）卡在簽約家庭醫(yī)生所在的基層醫(yī)療機構(gòu)就診，免收一般診療費，簽約家庭醫(yī)師施行診治，檢查在基層醫(yī)療機構(gòu)開展，開具的處方由簽約家庭醫(yī)生實時推送至簽約健康管理師，由簽約健康管理師安排藥品配送。非急診及危重醫(yī)保慢病患者，原則上不得跨過基層醫(yī)療機構(gòu)直接至二級以上醫(yī)療機構(gòu)就診。符合規(guī)定的醫(yī)保慢病患者在二級以上醫(yī)療機構(gòu)就診，由簽約專科醫(yī)師施行診治并開具處方后，由患者交由簽約家庭醫(yī)生或者簽約健康管理師，由簽約健康管理師安排藥品配送。
健康管理。服務團隊利用藥品配送、上門隨訪等方式，為醫(yī)保慢病患者建立電子健康檔案、提供健康咨詢、健康體檢、開展健康評估、進行健康干預、安排就醫(yī)、指導患者正確用藥、科學飲食和合理運動等日常健康管理服務，實時掌握患者病情，提高患者獲得感。探索利用物聯(lián)網(wǎng)技術，實時監(jiān)測醫(yī)保慢病患者的血壓、血糖、血氧、心律等，通過實時健康監(jiān)測，及時干預醫(yī)保慢病患者生活方式，防止醫(yī)保慢病患者病情惡化，提高醫(yī)保慢病患者生活質(zhì)量。
“進”“退”機制。醫(yī)保慢病準入工作由服務團隊開展，同時建立醫(yī)保慢病退出機制。每年由服務團隊根據(jù)醫(yī)保慢病患者的診療、用藥等情況對其病情進行評估，出具病情評估報告。對病情仍達到對應病種準入標準的患者，保留其享受醫(yī)保慢病待遇資格；對病情明顯好轉(zhuǎn)、低于對應病種準入標準的患者，取消其享受醫(yī)保慢病待遇資格。
（二）建立醫(yī)保慢病藥品談判機制
醫(yī)保慢病患者醫(yī)療費用構(gòu)成主要集中在藥品費用上。據(jù)統(tǒng)計，上述某市城鎮(zhèn)職工高血壓、糖尿病藥品費用平均占比達94.09%左右，診療費用平均占比5.91%左右。因此，通過建立醫(yī)保慢病藥品談判機制降低藥價，對于降低醫(yī)保慢病醫(yī)療費用有著十分重要的作用。
談判方式。一種是與藥品流通企業(yè)進行藥品打包談判。根據(jù)醫(yī)保慢病患者需求，按病種對應的用藥目錄與流通企業(yè)進行打包談判，采取競價方式確定兩家最低打包價的流通企業(yè)為醫(yī)保慢病患者的藥品供應機構(gòu)，藥品配送費用由藥品供應機構(gòu)承擔。一種是與藥品生產(chǎn)企業(yè)進行同類藥品競爭談判。對醫(yī)保慢病需求量較大、且有多家企業(yè)生產(chǎn)的同類藥品，按藥品的品種，采取與藥品生產(chǎn)企業(yè)進行競爭談判的方式進行，確定一至兩家價格最低的生產(chǎn)企業(yè)為醫(yī)保慢病藥品供應企業(yè)。藥品配送由藥品生產(chǎn)企業(yè)通過流通企業(yè)或承辦的商業(yè)健康保險公司配送，配送費用由藥品生產(chǎn)企業(yè)承擔。
價格聯(lián)動。實現(xiàn)醫(yī)保慢病藥品談判價格與省級藥品集中采購最低價格動態(tài)聯(lián)動，省級藥品集中采購最低價格下調(diào)，醫(yī)保慢病藥品談判價按照省級藥品集中采購最低價格下調(diào)幅度相應下調(diào)。
醫(yī)保支付。醫(yī)保慢病患者用藥支付價（即藥品配送價格與配送服務費之和，簡稱“醫(yī)保支付價”）最高不得高于取消藥品加成后的醫(yī)療機構(gòu)銷售價格。醫(yī)保支付價按照流通企業(yè)藥品零售價格確定。藥品零售價與藥品談判價格的差額部分，主要用于醫(yī)保慢病患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的一般診療費和商業(yè)健康保險機構(gòu)為醫(yī)保慢病患者建立電子健康檔案、提供健康咨詢、開展健康評估、進行健康干預、安排就醫(yī)和指導患者正確用藥、科學飲食和合理運動等健康管理服務。同時，根據(jù)開具醫(yī)保慢病患者處方的醫(yī)療機構(gòu)級別實行不同的報銷比例。
（三）建立醫(yī)保慢病管理信息化支撐系統(tǒng)
醫(yī)患互動。按照醫(yī)保慢病管理服務網(wǎng)格，建立簽約家庭醫(yī)生、專科醫(yī)師、健康管理師與醫(yī)保慢病患者的管理服務互動平臺，通過手機APP、微信、微博、視頻訪視等手段，方便患者在線預約、在線咨詢、健康管理、檢查檢驗結(jié)果查詢等，增進醫(yī)患互動，密切醫(yī)患聯(lián)系。
藥品配送。一種是根據(jù)基層簽約家庭醫(yī)生和簽約專科醫(yī)師開具的醫(yī)保慢病處方，由簽約健康管理師向藥品流通企業(yè)發(fā)出配送藥品的品種、數(shù)量、患者姓名和地址等配送信息；流通企業(yè)收到配送信息后，根據(jù)配送地址進行配送，醫(yī)保慢病患者憑（電子）社保（醫(yī)保）卡刷卡領藥。一種是根據(jù)基層簽約家庭醫(yī)生和簽約專科醫(yī)師開具的醫(yī)保慢病處方品種、數(shù)量，由商業(yè)健康保險機構(gòu)進行藥品的分揀、打包，標記配送患者姓名和地址，安排患者本人簽約的健康管理師配送；健康管理師根據(jù)配送地址將藥品配送給患者，患者憑（電子）社保（醫(yī)保）卡刷卡領藥。
智能服務。建立醫(yī)保慢病管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險、定點醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應機構(gòu)信息系統(tǒng)的無縫銜接，實現(xiàn)醫(yī)保慢病患者基本信息、處方信息、藥品配送信息等數(shù)據(jù)的自動流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)血壓血糖等健康信息實時監(jiān)測和健康檔案、電子病歷的自動推送，實現(xiàn)醫(yī)保慢病患者就診、藥品配送“一站式”即時結(jié)算，從而確保醫(yī)保慢病患者享受到方便快捷溫情暖心的醫(yī)保慢病待遇和相關的健康管理服務。
（作者系江西中醫(yī)藥大學碩士生導師）
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